Νέα επιτυχία του δικηγορικού μας γραφείου
Άρνηση της ασφαλιστικής να πληρώσει νοσηλεία σε ιδιωτικό νοσοκομείο
Δικαίωση ασφαλισμένου βάσει ασφαλιστικού δικαίου
Προβλήματα ιδιωτικής ασφάλισης
Μετά από μία έντονη δικαστική διένεξη ο πελάτης του δικηγορικού γραφείου “ΚΩΝ/ΝΟΣ ΝΙΚΟΛΑΡΟΠΟΥΛΟΣ & ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ” δικαιώθηκε τελεσίδικα. Η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρεία είχε αρνηθεί να καλύψει νοσηλεία του εντολέως μας (ύψους 20.000 ευρώ) μετά από σοβαρή επέμβαση σε ΩΡΛ κλινική. Ειδικότερα, η μεγαλύτερη ασφαλιστική εταιρεία στην Ελλάδα αρνήθηκε να καλύψει τα έξοδα εντολέως μας και ασφαλισμένου της με συμβόλαιο υγείας καθώς, όπως τον ενημέρωσε μετά την νοσηλεία του, στο παρελθόν (πριν το συμβόλαιο υγείας του) είχε συνταγογραφηθεί σε αυτόν από γναθοχειρουργό εξέταση από την οποία θα (δυνητικά) μπορούσε να είχε προκύψει το πρόβλημα για το οποίο εντέλει χειρουργήθηκε. H εξέταση, όμως, αυτή δεν έγινε ποτέ και επομένως, ο πελάτης μας δεν ήξερε ότι έχει προϋπάρχουσα της ασφάλισης πάθηση και χωρίς δόλο απάντησε στα σχετικά προασφαλιστικά ερωτήματα ότι δεν υπάρχει πρόβλημα υγείας. Άλλωστε, από όλο το ασφαλιστικό του ιστορικό προέκυπτε ότι δεν λαμβάνει καμία θεραπεία και ότι σπάνια είχε επισκεφθεί ιατρούς άσχετων ειδικοτήτων.
Μετά από αγωγή που έκανε το γραφείο μας στο Μονομελές Πρωτοδικείο Αθηνών (τακτική διαδικασία) για τον εντολέα μας ο τελευταίος δικαιώθηκε τόσο σε πρώτο όσο και σε δεύτερο βαθμό και η ασφαλιστική καλείται να πληρώσει το σύνολο του ποσού που ζητήσαμε (20.000 ευρώ) επιβαρυμένο με τόκους και έξοδα υπέρ του πελάτη μας που κάλυψαν τα δικαστικά του έξοδα και τις αμοιβές του γραφείου μας. Οι ασφαλιστικές εταιρείες είναι σύνηθες όταν καλούνται να πληρώσουν να βρίσκουν τρόπους για να αποφύγουν τις πληρωμές τους. Το ασφαλιστικό δίκαιο είναι σαφές και δίνει μικρά περιθώρια αμφισβήτησης σε θέματα ασφάλισης υγείας. Ειδικότερα, από το δίκαιο των ασφαλιστικών συμβάσεων (ασφαλιστικό δίκαιο) προκύπτουν τα δικαιώματα και οι υποχρεώσεις των ασφαλισμένων αλλά και των ασφαλιστικών εταιρειών. Στην προκείμενη περίπτωση η ασφαλιστική εταιρεία θεώρησε ότι μία εξέταση που συνταγογραφήθηκε και δεν έγινε ποτέ από τον ασφαλισμένο, μπορεί να θεμελιώσει δίκαιωμά της να αρνηθεί την πληρωμή της ασφαλιστικής περίπτωσης διότι, αν είχε γίνει, ο ασφαλισμένος (ενδεχομένως) θα γνώριζε την πάθηση του και θα την είχε δηλώσει σε αυτήν με αποτέλεσμα αυτή να είχε κάνει εξαίρεση στην ασφάλισή του. Ωστόσο, το ασφαλιστικό δίκαιο (αστικό δίκαιο) δεν επιτρέπει τέτοιους αυθαίρετους συλλογισμούς στις ασφαλιστικές. Απαιτείται, ωστόσο, σωστός και έμπειρος νομικός χειρισμός της υπόθεσης προκειμένου να αναδειχθούν τα δικαιώματα των ασφαλισμένων.